Çin Halk Cumhuriyeti’nin Wuhan’da Aralık 2019’da etken virüs yeni (novel) koronavirüs-2019 (2019-nCoV) len zatürre/pnömoni salgını tespit edilmiş ve tüm dünyaya hızla yayılmıştır, ve sonrasında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından “Ciddi Akut Solunumsal Sendrom-Koronavirüs-2” (SARS-CoV-2) ve neden olduğu hastalık ise COVID- 19 (CoronaVirusDisease 2019) olarak adlandırılmıştır. Daha önceki virüse bağlı salgınlarından çok daha uzun bulaştırıcılık süresi olan bu hastalıkta klinik tehdit ile ilgili bulgular genelde solunum sistemine ait olsalar da, hastaların bir kısmında kardiyak hasar bulguları görülmesi üzerine hastalığın kardiyovasküler özellikleri de dikkate alınmaya başlanmıştır. Salgın döneminde en önemli noktalardan biri olan ölüm oranları ise özellikle kalp ve damar hastalıkları olan 65 yaş üzeri yaşlılardır. Bu nedenle, kardiyoloji uzmanları salgınla mücadelede aktif görev almış ve bu konudaki deneyimlerimizde hızla artmıştır. Bu yazıda sizlerle SARS-CoV-2 nin kardiyovasküler etkileri, alta yatan kalp damar hastalığı bulunan kişilerin yapması gerekenler, kullanılan ilaçlar, antiviral tedavide kullanılan ajanlarla etkileşimleri ve korunma yolları hakkında bilgilendirme yapılacaktır.

Oldukça bulaşıcı bir enfeksiyon olan COVID-19 özellikle damlacıklar ve doğrudan temas yoluyla yayılır. Ortalama inkübasyon süresi 5-14 gün olduğu bilinmektedir. Hastalık belirtileri genellikle ilk 11–12 gün içerisinde ortaya çıkar. Semptomatik olgularda en sık belirti ateş, yorgunluk, kas ağrısı, boğaz ağrısı ve kuru öksürük, daha az sıklıkla bulantı-kusma ve diyaredir. Hastane yatışlarının temel deneni nedeni pnömoni, daha az oranda ise olguda akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ve çok nadiren de olguda şok tablosudur, son dönemde ise özelikle gençlerde artan sayıda inme olgularında dikkat çekici yatış nedenleri arasındadır. İnvazif mekanik ventilasyon gerektiren hastalarda mortalite oldukça yüksek ve belirtilerin başlamasından ölüme kadar geçen süre medyan 14 gündür. Toplumda 65 yaş üzeri, hipertansiyon, kalp ritm bozuklukları, iskemik kalp hastalıkları veya diyabet gibi altta yatan tıbbi sorunları olanların ciddi hastalık geliştirme olasılığı daha yüksektir.

COVID-19 hastasında kalp nasıl etkilenir, kalıcı hasar bırakır mı?
COVID-19 ile enfekte olan hastalarda, kalp tutulumu vakaların yaklaşık 1/5 -1/4 de, kardiyak biyobelteçlerdeki (BNP ve Troponin) yükselme ve görüntüleme yöntemlerinin kullanımı ile saptanmıştır. Bu oranlar özelikle ARDS gelişen ve kaybedilen vakalarda çok daha yüksektir. Kalp tutulumun mekanizmaları net olarak açıklanamamakla birlikte, kalbin bu dönemde etkilendiği ve özellikle risk grubundaki hastalarda, yaşlılarda ve ağır seyreden vakalarda bunun daha fazla olduğu nettir. Bu nedenle hastaneye yatırılan COVID pozitif vakaların tümü kardiyoloji tarafından da yakın takip edilmektedir. Yakın dönemdeki görüntüleme çalışmalarında asemptomatik seyreden COVID pozitif vakalarının taburculukları sonrası çekilen kardiyak MRI de hasarlar tespit edilmiştir. Bu nedenle tüm vakaların taburculuktan sonraki özellikle ilk bir yıl içerisinde kardiyoloji kontrollerinin de yapılması önerilmektedir.

COVID-19 enfeksiyonu veya şüphesi olan hastalarda kalp ilaçlarının kullanımı,
Kardiyovasküler hastalıklarda kullanılan birçok ilacın COVID-19 enfeksiyonu sırasındaki kullanımına ilişkin önemli sayıda makale kaleme alınmıştır. İlaçlar alanında en yoğun tartışma konusu, virüsün etki mekanizmasıyla benzerliği nedeniyle, ACE inhibitörleri (ACEi= ve anjiyotensin reseptör blokerleridir (ARB) bu konu ayrı başlık olarak sunulacaktır. Diğer önemli başlıklar ise antikoagulan ajanlar, statinler ve hidroksiklorokinin QT-intervali ve kalp kası üzerine olası etkileridir.

COVID-19 hipertansiyon tedavisi ACEi/ARBler,
COVID-19 döneminde üzerinde en çok spekülasyon ve tartışmaların olduğu başlık hipertansiyon hastaları ve aldıkları tedaviler olmuştur. Bunun en önemli iki nedeni ise sırasıyla, COVID-19 enfeksiyonuyla ilgili yayınlarda ilk göze çarpan, hipertansiyon (HT) başta olmak üzere eşlik eden kardiyovasküler (KV) hastalıkların varlığında ölüm riskinde artış olması, diğeri de SARS-CoV-2 etkeninin hücre zarındaki anjiyotensin dönüştürücü enzim-2 (ACE2) reseptörüne tutunarak hücre içine girdiği bilgisidir ki, COVID-19 hastalığında hipertansiyonun olası bir risk faktörü olduğu ve ACE ile anjiyotensin1 reseptör (AT1r) blokajı üzerinden etki gösteren antihipertansif ilaçların patogenezde rol oynayabileceği düşüncesine neden olmuştur. Bu erken dönem verilerin takibinde ise, HT hastaların ülkemizde de olduğu gibi yaşlılarda, diabetik kişilerde, kalp damar hastalarında daha sık izlenmesi, risk faktörü olarak saptanması, bu konuda daha geniş kapsamlı çalışmların yapılmasına ihtiyaç duyulduğunu göstermiştir. Takibinde yapılan çalışmalarda Antihipertansif ilaçlar ACE inhibitörü/ARB kullanımının COVID-19 kliniğini kötüleştireceğine veya kötü gidişli artıracağına dair kanıt bulunamamış, hatta ACEi ile yapılan çalışmalar da, SARS-CoV-2 etkenine yakalanan kişilerde önceden bu grup ilaç kullanımının ölüm oranlarını azaltabileceğine dair bir eğilim olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle ülkemizde başta Türk kardiyoloji derneği, uluslararası platformlar olan Avrupa kardiyoloji derneği ve Amerikan kalp cemiyetin yayınladığı uzman görüşlerinde de ACE inhibitörü/ARB başlanmış tüm hastaların ilaçlarına devam etmelerini önermekte, ve yeni başlanılacak tüm hastalara da, mevcut kılavuzlar ışığında kullanımı önerilmektedir.

Statinler
Satinlerin COVID-19 tedavisinde kullanılan bazı antiviral ajanalarla ilaç etkileşimine girdiği ve doz artışlarına neden oldukları bilinmektedir. Bununla birlikte daha önce bahsedildiği gibi kardiyovasküler hastalığı olanlarda COVID-19 enfeksiyonunun mortalite hızı oldukça fazladır ve bu ajanların akut miyokart hasarı ve koroner olaylardaki olumlu etkisi bilindiğinden statinlerin kardiyovasküler komplikasyonlar üzerinde olumlu etkisi olması beklenebilir, uygun doz ayarlaması ile bu ajanlarla olan tedavinin devam etmesi önerilmektedir.

Antikoagulanlar
Varfarin ve son 5 yılldır artan sıklıkla klinik kullanımımızda bulunan direkt etkili oral antikoagulan (DOAK) ajanların ne yazık ki COVID-19 tedavisinde kullanılan birçok ajanla etkileşimi ve artan kanama riski nedeniyle, bu hastalığa yakalanan ve tedavi alan hastalarda kesilmesi önerilmekte ve tedaviye bu dönemde sc Heparinle devam edilmektedir. Bu konunun diğer tarafı ise Varfarin kullanımıdır ki, hastaların özellikle INR takiplerinin yapılmasındaki bazı zorluklar nedeniyle COVID-19 yakalanmayan kişilerde DOAK’lar tercih nedeni olmuşlardır.

Sonuç olarak; kalp damar hastalığı bulunan COVID-19 hastalarında klinik tablo uygun olduğu sürece standart farmakolojik tedaviye devam edilmesi, klorokin kullanan hastalarda QTc intervalindeki uzama ve aritmik olaylara karşı dikkatli olunması önerilir.

COVID-19 pandemisi sırasında kalp hastalarına aşılama
Tüm dünyada halen SARS-CoV-2 etkenine karşı hızla ilerleyen aşı çalışmalarının ile aşının klinik kullanımda ancak dönümüzdeki yılın ortalarına doğru en iyimser tahminlerdir. Bununla birlikte COVID-19’lu kalp yetersizliği ve kronik kalp hastalarına rutin olarak önerilen Pnömokok ve İnfluenza aşısının bu dönemde uygulanması gerekip gerekmediği, sıkça karşılaştığımız sorulardan biridir. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivinde daha önce yayınlanan uzman görüşünde, İnfluenza ve Pnömokok enfeksiyonlarına risk oluşturan kalp hastalıkları sırsıyla, Kalp yetersizliği ve kardiyomiyopatiler, koroner arter hastalıkları, Kapak hastalıkları, doğumsal kalp hastalıkları ve pulmoner hipertansiyon olup ve bu hastalıklardan birine sahip bireylerin aşılanmasında bu dönemde de yarar görülmüştür.

Sağlık Çalışanları
Hastalığın tanı aşamasından tedaviye kadar geçen süreçte rol oynayan tüm sağlık çalışanları yüksek bulaştırıcılığa sahip bu hastalık karşısında mücadelede ön saflarda yer almaktadır. Bu dönem de birçok sağlık çalışanı bu hastalığa yakalandı ve ne yazık ki, hayatını kaybeden meslektaşlarımız oldu. Bu sürecin ne yazık ki kısa sürede sonlanmayacağı ve ruhsal hem de fiziksel olarak yıpranmaya devam edeceğimiz öngörülmektedir. Hastaların tedavi surecinin aksamadan işlemesini sağlamak için yapılması gereken, en başta kişisel koruyucu ekipmanlarının düzgün ve eksiksiz kullanımıdır. Bu sayede sağlık çalışanları gerekli korunma önlemlerini alarak (T.C. Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, 2019-nCoV Hastalığı, Sağlık Çalışanları Rehberi, Bilim Kurulu Çalışması 2020) hem kendilerine bulaşı engellemiş, hem de yakın çevrelerine, sevdiklerine ve diğer hastalara taşıyıcılık rolü üstlenmemiş olur.

Başta bu konuda hiçbir fedakarlıktan kaçmadan ve hayatını riske attan tüm sağlık çalışanlarının ve siz değerli eczacı meslektaşlarımızın bu dönemi tüm yakınlarımızla birlikte sağlıklı bir şekilde atlatmamız umut ve dileklerimle saygılarımı sunarım.